Самофинансирование медицинской помощи — альтернатива ДМС в России?

Автор статьи — Дмитрий Абанин, директор по работе с партнерами МЕДО, эксперт в области медицинского страхования с 20-летним опытом работы.

Глоссарий

Self funded — самофинансирование
Third-party administrators — сторонний администратор договора
Stop-loss — предельный размер выплат

Традиционное страхование в лице ДМС — это, как правило, хороший способ сформировать социальный пакет и управлять риском расходов на медицинскую помощь для юридических лиц. Страхователь заключает договор и после оплаты страховой премии все риски переходят к страховщику, независимо от того, сколько денежных средств в пределах программы страхования и страховой суммы будет потрачено на урегулирование убытков, страховщик несет риск выплаты. Страхователь и застрахованный могут быть спокойны зная, что выплаты по убыткам не будут ложиться тяжелым бременем на бюджет компании и личный бюджет.
Сумма счетов за пациентов с тяжелой патологией (пример: сочетанная травма, длительное пребывание в реанимационном отделении) может легко превысить размеры страховой премии по всему договору страхования. 

Юридическое лицо также может напрямую заключать договоры с лечебными учреждениями, прикреплять сотрудников на обслуживание и оплачивать счета за лечение.

В обоих случаях юридическое лицо может отнести как уплаченную страховую премию, так и оплату лечения сотрудников по прямому договору с лечебным учреждением на себестоимость в размере 6% от ФОТ (ст. 255 НК РФ).

Рост убыточности ДМС, неизбежный в долгосрочной перспективе рост размеров страховых премий (фиксировать в течении длительного периода убытки страховщики не готовы), продолжающийся экономический кризис и кризис ДМС, заставят работодателей либо отказываться от ДМС, либо оптимизировать программы страхования и страховые премии, либо искать альтернативные пути формирования социального пакета.

Обратимся к зарубежному опыту! Одной из форм оплаты медицинских расходов является самофинансирование (англ. Self funded). При самофинансировании работодатель несет финансовую ответственность по финансированию медицинских расходов и расходов на приобретение лекарственных препаратов (аптечное страхование). Работодатель определяет план обслуживания, какие события будут оплачиваться, какие льготы будут предоставляться сотрудникам, будут ли подключаться к планам члены семьи сотрудника. Для управления планом создается администратор. Администратор плана - это организация, на которую возложены обязанности по администрированию общего плана. Как правило, администратор плана является работодателем, в таком случае работодатель самостоятельно управляет финансовым фондом и расходами, но последнее время все чаще обслуживание передается на аутсорсинг стороннему администратору (англ. Third-party administrators, TPA). 

Преимущества самофинансируемых планов

Считается, что большим преимуществом самофинансируемых планов является прозрачность данных о выплатах (претензиях). Самофинансирующиеся работодатели, заключающие контракт на TPA, получают ежемесячный отчет с подробным описанием медицинских требований и расходов на аптеку. Знание этой информации играет важную роль в управлении затратами путем изменения моделей покупок. Другие преимущества включают гибкость плана, доступ к национальным сетям предпочтительных поставщиков медицинских услуг (англ. Preferred provider organization) и финансовую экономию. Частым аргументом в пользу модели самофинансирования является утверждение, что при страховании часть каждого страхового взноса направляется на оплату медицинских требований, а часть на прибыль страховой компании, таким образом при выборе страхового плана расходы на него будут выше чем при самофинансировании.

Одну из тенденций рынка США — помимо TPA предоставлять услуги администрирования, начинают страховщики, используя хорошо отлаженные бизнес-процессы, имеющиеся договорные отношения с поставщиками медицинских услуг, системы контроля качества.

Программы самофинансирования под управлением стороннего администратора могут быть более выгодными за счет снижения расходов по сравнению с классическим страхованием. Однако, экономия возможна в том в случае, если в план самофинансирования будут подключаться молодые коллективы с низкими рисками страховых событий - обращений за медицинской помощью. В случае же подключения к планам разновозрастных коллективов риск обращений в возрастных группах возрастает, что может нивелировать выгоду от самофинансирования и в подобных ситуациях необходимо проведения качественного андеррайтинга.  

Риски самофинансируемых планов

Стоит отметить, что средние и мелкие компании из-за финансовых ограничений реже используют модель самофинансирования, так как высока вероятность того, что могут возникнуть фатальные расходы, которые работодатель не сможет оплатить. В таких ситуациях более целесообразно заключение классического договора страхования.

Российские реалии

Вернемся к российским реалиям, в текущей практике работодатели используют как страхование, так и самофинансирование. Присутствует на российском рынке и TPA — компания Bestdoctor. По информации из открытых источников, схема работы компании напоминает применявшуюся на заре страхования ДМС в РФ устаревшую депозитную схему, предельная сумма выплат в лечебное учреждение и прочие выплаты не должны превысить сумму денежных средств, внесенных работодателем, фатальные риски катастрофических выплат при экстренной госпитализации отдаются на удержание страховой компании. Подобная передача рисков страховщику напоминает западную схему страхования stop-loss. Используется при обслуживании также и франшиза.

Проблемы Self funded в России

• Сомнительная экономическая выгода, по факту имеем устаревшую депозитную схему, давным давно устаревшую, из которой с помощью личного кабинета и «химеризацией» с рисковыми программами страховых компаний создается более менее работоспособная схема;
• При достижении лимита как персонального, так и совокупного на организацию, возникает проблема приостанавливать оказание медицинской помощи;
• По данным проблемных интервью, пользователи не считают SF через TPA не считают данную схему полноценным страхованием. Причина: ограничение по сумме получаемых услуг, соплатеж и наличие франшизы.
• Отсутствие понятий SF и TPA в законодательной базе, сейчас направление находится в серой зоне, на фронтире страхования. Лицензирование данной деятельности, по аналогии с лицензированием брокеров, погубит данное направление. Если мы обратим внимание на ближайшие аналоги SF — ассистанские компании, то заметим, что для занятия данной деятельностью также не требуется получение лицензии;
• Денежные средства, оплаченные TPA, невозможно отнести на себестоимость и уменьшить налог на прибыль, требуются внесение дополнений в ст. 149, 213, 255 НК РФ;

Пути развития TPA (на правах собственного мнения)

• Наращивание договорной базы и объемов платежей приведет к получению более льготных цен на услуги в лечебных учреждениях, что приведет к экономии денежных средств работодателей при оплате медицинских услуг через TPA;
• Формирование на базе TPA, предоставляющего кроме оплаты счетов, услуги хаба по обработке медицинской документации искусственным интеллектом, помощь в получении квот и маршрутизации в получении высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП ) по программе государственных гарантий (ОМС), телемедицинские консультации в том числе и на базе зарубежных клиник, финансовое консультирование по стоимости медицинских услуг, оплачиваемых из личных средств.

Статья распространяется под лицензией Creative Commons ShareAlike 4.0, при копировании материала ссылка на источник обязательна.